疾病常识

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    据5月《外科学文献》（Arch Surg 2004;139:514-525）上的一项报告，超过25%的5年存活率表明肝门胆管癌病人使用肝大部切除术、胆管切除和局部淋巴结切除术是正确的。 　　
如资深研究人员、美国明尼苏达州梅欧医院的纳格米（David M. Nagorney）告诉路透社记者的，是可以实现5年存活的，“但治疗这种病人很吃力和困难，需要在特别的肝病中心治疗”。他和同事系统检查了20多年来他们所治疗的46名病人，以确定与病人存活有关的因素。 　
一半病人手术伴发严重的并发症（24人，52%），包括5人暂时性肝衰竭，其他人有多种并发症。病人平均存活2.3年，5年存活率为26%，手术后7人平均存活了6.4年。与生存后果差有关的因素为：性别是男性、诊断时的直接胆红素水平高、围手术期需要4单位以上的输血，而化疗和放疗等辅助治疗没有影响总存活率。一半病人平均在3.6年内肝门胆管癌复发，只有肿瘤等级高与复发率高有关。 　　
?纳格米补充，他和同事“对不可切除的非转移性肝门胆管癌病人行原位肝移植已评估了多年”，尽管该方法对某些病人有益，但选择本法的主要影响因素还有“器官分配和疾病程度等问题”。
　

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    随着人们生活水平的提高，健康意识也不断增强。在体检时B超常发现“胆囊息肉”，有些人就感到恐慌。其实胆囊息肉并不可怕，也不都需要手术，它包括几种病变。胆固醇息肉最常见，它体积小，直径＜10mm，有蒂，息肉脱落通过胆总管排出时可引起剧烈腹痛。炎症性息肉可单发或多发，直径＜10mm，常合并胆囊炎及胆囊结石。腺瘤性息肉才是真正的肿瘤，单发或多发，直径一般为5～20mm，也可更大，可以合并胆囊炎及胆囊结石，有恶变的危险性。腺肌增生或腺肌瘤是胆囊增生性改变。
    直径＜5mm的胆囊息肉常为良性病变，直径＞10mm的可能为腺瘤样息肉或恶性病变。B超对胆囊息肉的性质和是否恶变难以判断，一般认为对直径＜5mm、无临床症状的胆囊息肉可动态观察；当胆囊息肉直径＞10mm、B超追踪观察息肉体积不断增大、胆囊颈部息肉、伴有临床症状、合并胆囊结石等应手术治疗。
    手术方法主要为腹腔镜胆囊切除术。此术式创伤小，恢复快，安全可靠。深圳市第二人民医院肝胆外科术前不插胃管，腹壁用三孔法安全切除有息肉病变的胆囊500多例,术后2～3天出院，均取得满意效果。
　

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胆囊炎是发生在胆囊的炎症性疾病，可在进食油腻食物及疲劳时发生。有急性和慢性两种。
    症状：
急性：右上腹持续疼痛，伴阵发性加剧可有右肩胛处或被部牵涉痛及恶心.呕吐.发热等。体检见胆囊区压痛明显，多有墨菲征阳性。
慢性：表现不典型，多有胆绞痛病史。平时有腹胀.嗳气.厌油等消化不良症状。体查时胆囊区有轻压痛。
    诊断：
根据病史，临床表现及体查可初步作出诊断。另外，有B超检查及胆囊造影可作出明确诊断。
    手术时机：
（1）急性胆囊炎症状较轻，先考虑使用消炎药物，控制感染，待1－3个月后再进行手术治疗。
（2）病情较重，怀疑有胆囊坏死.穿孔，应急诊手术治疗，根据病人全身情况选择胆囊切除术或者是胆囊造口术。
（3）反复发作的慢性胆囊炎，宜行胆囊切除术。
　

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    肝胆管结石病情复杂，治疗是综合性的，常常是几种手术有机结合，术后还需一些后续治疗，如胆道镜取石、净化胆道感染等。肝内胆管结石公认的治疗原则为解除梗阻，去除病灶，通畅引流，而去除病灶是核心。
1、去除病灶
因为我们面对的不只是结石本身，而是结石和其所在的肝胆管以及肝组织的整块病灶。即使手术完全取尽结石，病灶区域再生结石的条件依然存在，术后病变胆管难以避免再生结石和发生狭窄，所以最有效、最彻底的方法是病变肝段的切除。1958年黄志强首先提出肝部分切除术治疗肝内胆管结石，实践证明对区域性肝内结石，将病肝、结石、狭窄及扩张的胆管一并切除，治疗效果最好，已广泛应用于临床。肝切除所依据的适应证为肝叶、肝段胆管梗阻，呈明显的肝纤维化、萎缩；节段性肝内胆管结石难以取尽；慢性炎性感染灶或脓肿形成；疑合并胆管癌者。病灶的准确定位是手术的关键，术前通过B超、PTC、ERCP、MRCP及螺旋CT等检查定位，术中B超、胆道造影，特别是纤维胆道镜对病灶再次定位，争取准确切除病肝，不遗漏病灶。早期病例力求按肝脏解剖切除病肝，争取病变肝管的根治性切除，可多保留肝实质和肝静脉分支，只切除肝段的Glisson系统。对于右肝Ⅲ级肝管以上的区域性结石可行亚肝段切除，不从肝门入路去分辨复杂的肝内胆管，直接扪查肝表面，找到发硬的局限性凹陷区，沿病灶边缘处切开肝包膜，小刀柄由浅入深慢慢剥离，直到病灶根部，即胆管口和相伴行的血管，钳夹切断缝扎，将胆管断端向外持续牵引，沿胆管做钝性分离，切除整块椎形病灶。此法简捷，出血少，规则性切除。
2、取净结石、解除狭窄
对于不适合肝叶切除或仅通过肝叶切除不能清除所有结石的病例，应尽可能取净结石，解除胆道狭窄。肝内胆管结石合并肝胆管狭窄占6.96％～41.94％（平均24.28％），肝胆管狭窄是肝内胆管结石外科治疗的主要障碍，80％以上的外科治疗失败由此引起，所以解除胆管狭窄是手术治疗的关键。显露、切开狭窄的Ⅰ～Ⅲ级肝管及其上下正常胆管壁，取石钳、刮匙、冲洗器等交替应用取尽结石，相邻胆管边缘用1号丝线拼合成盆状，形成大口径的肝胆管盆－空肠吻合术。临床实践证明：连接右前下支肝管－右肝管－左肝管－左内叶肝管的切开，行长达5～8cm的大口径胆肠吻合是可行的，并可直接对Ⅱ、Ⅲ级肝管进行探查和取石，可显著降低残石率和再手术率，术后疗效优良者达90%。对于肝内胆管结石少、易取尽且无胆管狭窄的病例，高龄体弱耐受性差的患者，肝内胆管结石并急性胆管炎急诊手术的病人，做一个长至肝门部的胆管切口，直视下对各主要肝管开口逐一探查，清除肝门部胆管的结石，远端胆管用胆道镜取石。
3、通畅引流
为了防止狭窄的胆管经切开和整形后再发生狭窄，常用肝胆管空肠吻合来修复胆管，建立永久的胆汁排泄通道。胆肠内引流能达到修复狭窄、通畅引流的目的，但使Oddi括约肌失去功能，肠内容物返流未能避免，构成胆管炎、结石复发的因素。胆肠吻合术不是治疗肝内胆管结石的根本手术，肝内胆管结石及其并发症本身的处理才是降低再手术率的最重要环节，胆肠内引流只是主要应用在解除梗阻去除病灶以后：①括约肌已被毁损或功能异常；②肝门胆管狭窄切开成形大段缺损无法修复；③胆管大量泥沙样结石不能取尽者；④胆管明显扩张达２.５～３ｃｍ以上。其他情况下的应用则有很大的盲目性。如果括约肌功能正常，可选用肝胆管整形修复术、皮下通道型胆囊肝胆管成形术或皮下通道型空肠肝胆管成形术。[3]
4、胆道镜取石
外科手术治疗肝内胆管结石有一定的局限性，往往一次手术难以取尽所有结石，解除深部多处的胆管狭窄，利用纤维胆道镜可任意弯曲和直视的优点，克服手术盲区，可以达到取尽结石、解除胆管狭窄的目的。手术加纤胆镜联合治疗是目前治疗肝内胆管结石行之有效的方法。对肝胆管结石先按常规方法行胆总管切开探查并尽可能取出结石，再行胆道镜检查，发现结石即用常规器械取石，远端取石钳难以到达的部位用网篮取石，减少了遗漏。胆道镜还可判断肝胆管狭窄的部位、程度及类型，对膜状狭窄予以有效扩张，使部分病人去除了病灶，免于肝叶切除。对肝左外叶胆管明显狭窄伴结石者，即使肝表面正常也应行肝左外叶切除术；对Ⅰ～Ⅱ级肝管内的结石在胆道镜的指导下尽可能术中取尽结石，如镜下发现Ⅰ级肝管开口明显狭窄且无法有效扩张，应切开狭窄肝管成形，必要时胆肠内引流。右肝Ⅲ级胆管的结石，胆道镜探查多能发现并取出，可避免复杂的侵肝手术。尽量把难点解决在手术中，如结石太多，手术困难，胆道镜一时又难以取尽结石，可留置大口径的T形管，待术后胆镜处理。术中解决胆管狭窄问题，术后结石取净率达95%以上。
　

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